La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte determinó durante una reunión pública el martes que la decisión de un piloto de continuar el vuelo bajo las reglas de vuelo visual en condiciones meteorológicas instrumentales, que resultó en la desorientación espacial del piloto y la pérdida de control, llevó a el accidente fatal, el 26 de enero de 2020, de un helicóptero Sikorsky S-76B en Calabasas, California.
El piloto y ocho pasajeros murieron cuando el helicóptero, operado por Island Express Helicopters, Inc., entró en un giro a la izquierda que descendía rápidamente y se estrelló contra el terreno. El vuelo partió del Aeropuerto John Wayne-Condado de Orange, Santa Ana, California, con destino a Camarillo, California.
Aproximadamente dos minutos antes del accidente, mientras estaba a una altitud de unos 450 pies sobre el nivel del suelo, el piloto transmitió a una instalación de control de tráfico aéreo que estaba iniciando un ascenso para llevar el helicóptero «por encima de las capas [de nubes]». El helicóptero ascendió a una velocidad de unos 1.500 pies por minuto y comenzó un giro gradual a la izquierda. El helicóptero alcanzó una altitud de unos 2.400 pies sobre el nivel del mar (1.600 pies sobre el nivel del suelo) y comenzó a descender rápidamente en un giro a la izquierda hacia el suelo. Mientras el helicóptero descendía, el controlador de tráfico aéreo le pidió al piloto que “dijera intenciones”, y el piloto respondió que el vuelo estaba subiendo a 4.000 pies sobre el nivel del mar (unos 3.200 pies sobre el nivel del suelo). Un testigo escuchó por primera vez el helicóptero y luego lo vio emerger del fondo de la capa de nubes en un descenso inclinado hacia la izquierda aproximadamente uno o dos segundos antes del impacto.
Al accidente contribuyó la probable presión autoinducida del piloto y el sesgo de continuación del plan, lo que afectó negativamente su toma de decisiones. La NTSB también determinó que la revisión y supervisión inadecuadas de Island Express Helicopters Inc. de su proceso de gestión de seguridad contribuyó al accidente.
«Desafortunadamente, seguimos viendo que estos mismos problemas influyen en la mala toma de decisiones entre los pilotos con experiencia en accidentes de aviación», dijo el presidente de la NTSB, Robert Sumwalt. “Si este piloto no hubiera sucumbido a las presiones que se impuso para continuar el vuelo en condiciones climáticas adversas, es probable que este accidente no hubiera ocurrido. Un sólido sistema de gestión de la seguridad puede ayudar a operadores como Island Express a proporcionar el apoyo que sus pilotos necesitan para resistir presiones tan reales”.
El informe discutido durante la reunión del martes destacó la inadecuada revisión y supervisión de Island Express Helicopters Inc. de sus procesos de gestión de seguridad. La falta de una política documentada y evaluaciones de garantía de seguridad de Island Express Helicopters Inc. para garantizar que sus pilotos completaran de manera consistente y correcta los formularios de análisis de riesgo de vuelo, obstaculizó la efectividad del formulario como herramienta de gestión de riesgos. La NTSB concluyó que un sistema de gestión de seguridad obligatorio totalmente implementado podría mejorar la capacidad de Island Express Helicopter Inc. para gestionar los riesgos.
Sobre la base de su investigación, la NTSB emitió un total de cuatro recomendaciones de seguridad a la Administración Federal de Aviación y a IslandExpress Helicopters Inc. Estas recomendaciones abordan cuestiones de seguridad que incluyen el clima antes del vuelo y la planificación del riesgo de vuelo, la desorientación espacial, la toma de decisiones durante el vuelo y los beneficios de un vuelo obligatorio. sistema de gestión de la seguridad operacional y los beneficios de un programa de seguimiento de datos de vuelo.
NTSB/WASHINGTON. Febrero 9 de 2021
